Terapêutica Intravenosa de fluidos

Definição

Terapêuticas Intravenosas referem-se à administração parentérica de fluidos e medicamentos, suporte nutricional e transfusões sanguíneas.

Objectivos

Os quatro objectivos da Terapêutica Intravenosa são:

  1. Reposição e manutenção do equilíbrio hidro-electrolítico;
  2. Administração de medicamentos;
  3. Transfusão de sangue e derivados;
  4. Administração parentérica de macro e micronutrientes.

Equilíbrio hidro-electrolítico

Os fluidos e electrólitos são vitais na manutenção da homeostasia. O balanço de fluidos e electrólitos pode ser afectado por diferentes factores tais como: idade, actividade ou hábitos alimentares, mas as co-morbilidades podem ter também grande influência na referida homeostasia. Quando ocorrem desequilíbrios, os correctivos da volémia são os agentes a utilizar.

Electrólitos

Os electrólitos têm duas grandes finalidades: controlar o volume de água no organismo através de pressão osmótica e manter um equilíbrio ácido-base apropriado. Os seis principais electrólitos são: sódio, potássio, cálcio, cloro, fósforo e magnésio.

Fisiologicamente, o papel desempenhado pelos electrólitos é:

  • Manutenção da electroneutralidade nos compartimentos de fluidos
  • Mediação de reacções enzimáticas
  • Alteração da permeabilidade da membrana celular
  • Regulação da contracção e relaxamento muscular
  • Regulação da transmissão do impulso nervoso
  • Influenciar o tempo de coagulação

Fluidos

A totalidade de água presente no organismo de um doente varia com a idade, peso e sexo, e quanto maior for a percentagem de gordura, menor será a percentagem de água. Os fluidos no organismo estão em constante movimento e têm diversas e importantes funções:

  • Manter volume sanguíneo;
  • Regular temperatura corporal;
  • Transportar substratos de e para as células;
  • Facilitar o metabolismo e função celulares;
  • Ajudar na digestão de alimentos e sua metabolização.

Compartimentos de fluidos

A água é o maior constituinte do corpo humano, perfazendo 50-60% do peso total (em função do género, IMC e idade). O organismo possui dois principais compartimentos: intra e extracelular.

Tabela 1 – Água total no organismo para um adulto de 70kg: 60% peso corporal = 42L

Fluidoterapia

O objectivo da Fluidoterapia define-se de acordo com a causa do desequilíbrio que se pretende corrigir. O racional subjacente a esta terapêutica inclui:

  1. Suprir dos requisitos de manutenção
  2. Corrigir perdas contínuas de fluidos
  3. Corrigir défices de fluido intravascular ou extracelular (hipovolémia)

Antes da prescrição de qualquer solução, é essencial ter em consideração os seguintes aspectos:

  • Avaliação clínica do equilíbrio hidro-electrolítico do doente;
  • No caso de défice de fluidos: identificação da sua causa;
  • Decisão acerca do fluido que melhor irá tratar o défice ou que será utilizado para manter a euvolémia, e a taxa de perfusão adequada;
  • Definição do endpoint;
  • Todos estes parâmetros devem ser continuamente monitorizados (status hidro-electrolítico).

Os outcomes desejados para a reposição de fluidos são:

  • sinais vitais dentro dos limites normais
  • débito cardíaco adequado, tensão arterial dentro dos limites normais, ausência de sinais clínicos de falência cardíaca e disrritmias
  • padrões de respiração efectivos
  • volume normal de urina
  • sem alterações sensoriais e neuromusculares
  • mobilidade sem fraqueza, dor ou fracturas

Tipos de correctivos da volémia

A classificação mais comum dos diferentes tipos de soluções é feita com base no peso molecular dos seus contituintes, divindindo-as em soluções cristalóides e colóides.

Soluções cristalóides (PM<30kDa)

Os cristalóides são soluções compostas por água e solutos de baixo peso molecular (electrólitos) que atravessam facilmente a membrana do endotélio. A sua distribuição pelos compartimentos do organismo ocorre de acordo com a sua concentração de sódio.

Soluções coloidais (PM>30kDa)

São soluções compostas por água, solutos de baixo peso molecular (electrólitos) e solutos de maior peso molecular (colóides). Conferem pressão coloidosmótica devido à sua incapacidade de atravessarem a membrana endotelial.

Contudo, a classificação supracitada é artificial e não tem em conta a indicação terapêutica de cada uma das soluções. Partindo deste pressuposto, classificar as soluções de acordo com as suas características e com o seu objectivo terapêutico, existem três tipos de correctivos da volémia:

  1. Soluções de manutenção das perdas fisiológicas
  2. Soluções de reposição do fluido extracelular
  3. Soluções de reposição do fluido intravascular

Soluções de manutenção

As perdas de água e electrólitos ocorrem naturalmente durante o dia, podendo estas ser sensíveis ou insensíveis. Perante uma situação de impossibilidade de reposição natural dessas quantidades (ingestão de água, pe.), deve ser administrada uma solução cristalóide com uma composição electrolítica semelhante a essas perdas. Deste modo, a terapêutica com uma solução de manutenção está indicada para a reposição das perdas sensíveis e insensíveis de água e electrólitos.

Exemplo de solução: água livre, 50 mEq de Na+, 20 mEq de K+

Ver KCI Premix

Soluções de reposição de fluido extracelular

Soluções cristalóides isotónicas, com uma composição electrolítica semelhante ao plasma (e ao fluido extracelular), para que não ocorram alterações do equilíbrio hidro-electrolítico. Por outro lado, devem conter percursores do ião bicarbonato por forma a manter o equilíbrio ácido-base. A terapêutica de reposição de fluido extracelular está indicada em situações patológicas de deplecção de fluidos, pe. hipovolémia.

Exemplo de solução: cristalóide com composição electrolítica semelhante ao plama

Ver  Plasma-Lyte

Soluções de reposição de fluido intravascular

Soluções coloidais isotónicas e iso-oncóticas, e tal como as soluções de reposição de fluido extracelular devem ter uma composição electrolítica semelhante ao plasma. A terapêutica de reposição de fluido intravascular está indicada em doentes hipovolémicos e deve ser acompanhada de uma solução cristalóide, permitindo esta terapêutica combinada de fluidos melhorar o outcome do doente.

Exemplo de solução: Hidroxietilamido 130 kDa

Ver  PlasmaVolume Redibag

É fundamental que os correctivos da volémia sejam soluções balanceadas, isto é, com composição electrolítica semelhante ao plasma e com aniões percursores do bicarbonato, por forma a manter o equilíbrio hidro-electrolítico e ácido-base após a sua administração. O conceito de soluções balanceadas aplica-se a cristalóides e colóides. Uma solução cristalóide balanceada é isotónica e com a referida composição. Uma solução coloidal balanceada é iso-oncótica e o seu veículo do colóide é uma solução cristalóide isotónica.

Algoritmo de decisão de administração de fluidos – situação clínica e fluido indicado

Total balanced fluid therapy

A Baxter pensou o seu portfolio para terapêutica IV de forma a poder abordar as diferentes necessidades de fluidos e as distintas situações clínicas.

Como se pode consultar pelo seguinte esquema, a Baxter recomenda diferentes soluções para diferentes situações clínicas, permitindo responder às verdadeiras necessidades dos doentes. Esta recomendação vai de encontro às mais recentes Guidelines GIFTASUP (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult Surgical Patients).

A administração de fluidos IV deve contemplar uma abordagem goal-directed, isto é, uma abordagem racional do uso de fluidos que tenha em conta as verdadeiras necessidades do doente.

O seguinte algoritmo de decisão de administração de fluidos reflecte a abordagem denominada  Goal-directed Fluid Therapy.

De acordo com o programa de Enhanced Recovery Partnership da NHS, a Goal-directed Fluid Therapy baseia-se nas seguintes premissas:

  • aporte suficiente de fluidos IV que maximizem o débito cardíaco, sem sobrecarga hídrica, evitando-se a acumulação tecidular e acelerando a recuperação da cirurgia
  • num regime típico, é administrado apenas e só o colóide suficiente para manter o débito cardíaco. Tal permite manter o volume circulatório essencial para a perfusão orgânica com aministração de mínimo de fluidos possível

É feita a referência a oito estudos que demonstram que quando a administração de fluidos é monitorizada por Doppler ocorre a redução das complicações e uma redução de dois dias do tempo de internamento após cirurgias major colorectal, trauma, ginecológica e urológica.

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