Nutrição Parentérica

A informação contida nesta página destina-se exclusivamente a profissionais de saúde.

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Introdução

A malnutrição é um problema que afecta muitos dos doentes hospitalizados, podendo dizer-se que estes défices nutricionais, por vezes evidentes, têm influência no outcome dos doentes.

A nutrição é muitas vezes encarada como uma questão supérflua, destinada a ser entendida apenas pelos profissionais da especialidade. É preciso desmitificar algumas ideias preconcebidas e alertar para a problemática da malnutrição nos hospitais portugueses. Numa primeira fase, a solução passará pela avaliação nutricional sistemática dos doentes, dispondo já os profissionais de saúde, de ferramentas validadas para esse efeito.

Para além disso, o ideal seria criar verdadeiras equipas multidisciplinares, constituídas por Médicos, Farmacêuticos, Enfermeiros, Nutricionistas, que permitam uma abordagem integrada, adaptada caso a caso.

O suporte nutricional adequado traduz-se, directamente, numa melhoria da capacidade de cicatrização, diminuição da perda de massa muscular e melhoria na resistência às infecções. O resultado final será uma recuperação mais rápida e uma diminuição nos custos de hospitalização.

Em suma, a malnutrição hospitalar é um problema real, subestimado, e que necessita de intervenção. Vamos mudar esta realidade!

Avaliação do estado nutricional

Avaliação das necessidades nutricionais

Necessidades energéticas


Metabolismo basal: Equação Harris Benedict

I = Idade em anos A = Altura em cm P = Peso em kg

Homens = 66.5 + (13.8 x P) + (5 x A) - (6.8 x I)
Mulheres = 655.1 + (9.6 x P) + (1.9 x A) - (4.7 x I)

> Valor estimado = 20 a 35 kcal/kg/dia

Factores de correcção

A aplicar em função dos factores de stress

Pós-operatório = 1 a 1.1  Fracturas major = 1.1 a 1.3
Infecção grave = 1.2 a 1.6  Queimaduras = 1.4 a 2.1

e 1.14 (equivalente a 14%) por cada 1°C de aumento de temperatura.

> Gasto energético = Metabolismo basal x Factor de correcção
! Precaução em não sobrestimar os gastos energéticos do doente

Relação calórica glúcidos / lípidos (G/L)

> Standard: G/L de 50/50 a 70/30.
> Doente em stress: G/L recomendado em 70/30.

Necessidades proteicas

Determinação a partir das perdas urinárias de azoto.

Ureia na urina (g/24 horas) + 4g
                 2.14

> Aporte mínimo: 0,8 g/kg/dia de proteínas
> Aporte standard: 1,25 a 1,56 g/kg/dia de proteínas
> Aporte máximo: 2,18 g/kg/dia de proteínas

Relação calorias-azoto:
> Valor médio: 150 kcal/g de azoto.

Electrólitos, vitaminas e oligoelementos

  • A suplementação em electrólitos faz parte integrante do aporte nutricional.
  • O aporte apropriado de vitaminas e de oligoelementos é indispensável durante a nutrição artificial.

Estes suplementos deverão permitir prevenir carências, manter o normal funcionamento celular e promover a reparação tecidular.

Suporte nutricional artificial em doentes cirúrgicos

O suporte nutricional peri-operatório beneficia os pârametros da morbilidade, tempo de hospitalização e mortalidade. Está provado que 7-10 dias de nutrição parentérica pré-operatória melhoram a recuperação pós-operatória dos doentes com subnutrição grave.
Em doentes cirúrgicos, o suporte parentérico é adequado em doentes malnutridos, nos quais a nutrição entérica não é exequível ou tolerável e em doentes com complicações gastrointestinais pós-operativas, que por suplementação oral/entérica, não são capazes de receber e absorver quantidades nutricionais adequadas, durante pelo menos 7 dias.
Em doentes cujo aporte nutricional entérico não corresponda a mais de 60% das necessidades calóricas, deve haver combinação de nutrição entérica com a parentérica para que se consiga um suporte completo (E.SP.EN. 2009).

Recomendações E.S.P.E.N. 2009 para N.P. em cirurgia

  • Variados estudos demonstraram que 7-10 dias de nutrição parentérica pré-operatória melhoram a recuperação pós-operatória dos doentes com subnutrição grave.
  • O suporte nutricional pós-operatório beneficia os parâmetros da morbilidade, tempo de hospitalização e mortalidade.
  • Em doentes cirúrgicos subnutridos, nos quais a nutrição oral/entérica não seja possível ou tolerada, deve fazer-se nutrição parentérica – Grau de evidência A.
  • Em doentes cujo aporte nutricional entérico não corresponda a mais de 60% das necessidades calóricas, deve haver combinação da nutrição entérica com a parentérica – Grau de evidência C.
  • No doente cirúrgico o aporte calórico recomendado é de 25 kcal/kg peso – Grau de evidência B.
  • Na doença, um aporte diário de azoto equivalente a 1,5 g de proteínas/kg de peso corporal (ou aproximadamente 20% das necessidades energéticas totais), é efectivo para compensar as perdas de azoto – Grau de evidência B.
  • O rácio proteínas: lípidos: hidratos de carbono deve ser aproximadamente 20% : 30% : 50% - Grau de evidência C.
  • O aporte de hidratos de carbono recomendado é de 3-6 g/kg/dia – Grau de evidência B.
  • Na actualidade, existe uma tendência para diminuir as calorias provenientes dos lípidos. É recomendada a mudança do rácio de calorias G/L de 50%/50% para 70%/30%, devido a problemas hepáticos – Grau de evidência C.
  • Em doentes cirúrgicos, em cujo suporte entérico não seja possível, deve haver uma suplementação diária de vitaminas e de oligoelemento – Grau de evidência C.

Suporte nutricional artificial em doentes críticos

O suporte nutricional entérico é, em muitos casos, insuficiente no que respeita ao fornecimento calórico e proteico. Está provado que somente 58% dos doentes críticos com suporte entérico exclusivo alcançam as necessidades nutricionais completas, o que promove um estado de malnutrição proteica e calórica irrecuperável, que se traduz num prolongamento do tempo de hospitalização e aumento da mortalidade.

Recomendações E.S.P.E.N. 2009 para N.P. EM U.C.I

  • A desnutrição nas U.C.I está associada a um aumento de morbilidade e mortalidade – Grau de evidência B.
  • Todos os doentes em que não seja esperada nutrição oral durante 3 dias de hospitalização devem receber nutrição parentérica, se não houver tolerância para a nutrição entérica - Grau de evidência C.
  • Todos os doentes que estejam a receber menos do que o aporte calórico alvo, durante 3 dias por via entérica, devem receber nutrição parentérica complementar - Grau de evidência C.
  • A manutenção da glucose sanguínea com uma concentração de 4,5-6,1 mmol/L (80-110 mg/dL) pode reduzir a mortalidade em doentes críticos cirúrgicos - Grau de evidência A.
  • A hiperglicémia contribui para o aparecimento de complicações e de mortes em doentes críticos - Grau de evidência A.
  • O aporte glucídico mínimo recomendado é de 2g/kg/dia de glucose e não deve exceder os 5-6 g/kg/dia - Grau de evidência B.
  • Em cuidados intensivos, o aporte proteico deve ser de 1,3-1,5 g/kg/dia de proteínas – Grau de evidência B.
  • Os lípidos são uma parte integrante da nutrição parentérica como fonte energética e de ácidos gordos essenciais - Grau de evidênciaB.
  • As emulsões lipídicas podem ser administradas, com segurança, com um aporte de 0,7 1,5 g/kg/dia - Grau de evidência B.
  • No doente em stress metabólico as necessidades calóricas podem atingir os 35 kcal/kg de peso – Grau de evidência B.
  • As emulsões lipídicas com azeite na sua composição, demonstraram vantagens clínicas em relação às emulsões à base de ácidos gordos n-6 – Grau de evidência B.
  • Qualquer prescrição de nutrição parentérica deve ser acompanhada de 1 dose diária de vitaminas e oligoelementos - Grau de evidência C.
  • A veia periférica pode ser considerada para a administração de misturas de baixa osmolaridade (< 800 mOsmol/L) - Grau de evidência C.

Bolsas tri-compartimentadas concentradas para suporte nutricional goal-directed

O sistema de bolsas tri-compartimentadas Olimel foi concebido em função das verdadeiras necessidades proteicas e energéticas de diferentes populações de doentes, com o objectivo de proporcionar suporte nutricional goal-directed – exclusivamente direccionado para os objectivos proteicos e energéticos dos doentes e minimizando os riscos de sobrecarga hídrica e de glucose.

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